Antrag auf Ausstellung
einer Unbedenklichkeits-
bescheinigung

nach § 34 Absatz 2 der Ersten Verordnung zum Sprengstoffgesetz (SprengG) für den Erwerb einer Erlaubnis nach § 27 SprengG

Schritt {1} von {2}

Antragsteller

Angaben

Erlaubnis

Zweck

Erklärung

Antragstellende Person

Vorname*

Nachname*

ggf. Geburtsname

Geburtsname der Mutter*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Landkreis/Land*

Staatsangehörigkeit*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon (tagsüber)*

E-Mail*

Anschrift während der letzten 5 Jahre

Haben sie in den letzten 5 Jahren an einem anderen Wohnsitz gewohnt?*

ja

nein

Abweichender Wohnsitz

Datum von*

Datum bis*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Vorhandene Erlaubnis oder Befähigungsscheine nach dem Sprengstoffgesetz

Ist eine Erlaubnis oder ein Befähigungsschein vorhanden?*

ja

nein

Art*

Austellungsbehörde*

Austellungsdatum*

Zweck der Lehrgangsteilnahme

Beantragung/Änderung/Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 SprengG*

Erklärung zur persönlichen Eignung

Ich versichere hiermit, dass ich die für die beabsichtige Tätigkeit des Umgangs oder Verkehrs mit explosionsgefährlichen Stoffen erforderliche persönliche Eignung besitze. (Zur persönlichen Eignung gehören insbesondere die ausreichende Seh- und Hörfähigkeit, Farbtüchtigkeit, volle Gebrauchsfähigkeit der Hände ggf. unter Verwendung von Hilfsgeräten und ausreichende Beweglichkeit im Gelände, das Fehlen von schweren Sprachfehlern, keine Abhängigkeit von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln, keine psychische Erkrankung, keine Debilität.) Mir ist bekannt, dass die persönlichen Angaben in diesem Formular von der Behörde, die das Formular erhält, gespeichert werden und dass ich das Recht habe, zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert oder gelöscht werden.*

Antrag auf Ausstellung einer Unbedenklichkeits- bescheinigung

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einer Unbedenklichkeits-
bescheinigung